• Instituto Vértebra

Mielopatia Espondilótica Cervical:Opções de Tratamento Cirúrgico

Quando os sintomas da mielopatia espondilótica cervical (MEC) persistirem ou piorarem apesar do tratamento não cirúrgico, o seu médico poderá recomendar cirurgia. O objetivo da cirurgia é aliviar os sintomas "descomprimindo" ou aliviar a pressão na medula espinhal. Isso envolve a remoção dos pedaços de osso ou tecido mole (como uma hérnia de disco) que pode estar ocupando espaço no canal espinhal. Isso alivia a pressão, criando mais espaço para a medula espinhal.


Candidatos para Cirurgia

Os candidatos à cirurgia incluem pacientes que apresentam alterações neurológicas progressivas com sinais de compressão grave da medula espinhal ou inchaço da medula espinhal. Essas alterações neurológicas podem incluir:


• Fraqueza nos braços ou pernas

• Dormência nas mãos

• Dificuldades de habilidade motora fina

• Problemas de desequilíbrio

• Mudanças de marcha


Pacientes com dor intensa ou incapacitante também podem ser ajudados com cirurgia. Pacientes que experimentam melhores resultados de cirurgia da coluna cervical, muitas vezes têm essas características:


• Idade mais jovem

• Menor duração dos sintomas

• Áreas únicas, em vez de múltiplas, de envolvimento da medula espinhal

• Uma área maior disponível para a medula espinhal. (não ter canal vertebral estreito congênito ou adquirido)



Esta imagem de ressonância magnética mostra hérnia de disco pressionando a medula espinhal (setas vermelhas), uma causa comum de MEC. Reproduzido de Boyce R, Wang J: Avaliação da dor no pescoço, radiculopatia e mielopatia: imagem, tratamentoconservador e indicaçõescirúrgicas. Palestras do Curso de Instrução 52. Rosemont, IL, Academia Americana de CirurgiõesOrtopédicos, 2003, pp. 489-495.

Procedimentos cirúrgicos

Os quatro procedimentos cirúrgicos comumente realizados para tratar o MEC são: • Discectomia Cervical Anterior e Fusão

• Corpectomia Cervical Anterior e Fusão

• Laminectomia

• Laminoplastia O procedimento recomendado por seu médico dependerá de vários fatores, incluindo sua saúde geral e o tipo e a localização do seu problema. Dependendo do procedimento, a cirurgia para MEC é realizada a partir da frente do pescoço (anterior) ou posterior (posterior).

Em alguns casos, abordagens anteriores e posteriores podem ser necessárias para abordar a compressão e a instabilidade da medula espinhal. Cada abordagem tem vantagens e desvantagens, conforme mostrado na tabela abaixo. O seu médico irá falar consigo sobre qual a melhor abordagem no seu caso e sobre os riscos e benefícios da cirurgia.

Fusão espinhal Se uma abordagem anterior ou posterior é usada, os procedimentos para MEC incluem frequentemente a fusão espinhal para ajudar a estabilizar a coluna. A fusão da coluna é essencialmente um processo de "soldagem". A idéia básica é fundir as vértebras de modo que elas se curem em um único osso sólido. A fusão elimina o movimento entre as vértebras degeneradas e elimina alguma flexibilidade da coluna vertebral. A teoria é que, se os segmentos dolorosos da coluna não se movem, eles não devem se machucar. O grau de limitação que você experimentará dependerá de quantos segmentos da coluna ou "níveis" da sua coluna foram fundidos. Todas as fusões da coluna usam algum tipo de material ósseo, chamado enxerto ósseo, para ajudar a promover a fusão. Os pequenos pedaços de osso são colocados onde o disco ou osso foi removido. Às vezes, peças maiores e sólidas são usadas para fornecer suporte estrutural imediato às vértebras. Em alguns casos, o médico pode implantar um espaçador ou "gaiola" sintética entre as duas vértebras adjacentes. Esta gaiola geralmente contém material de enxerto ósseo para permitir a fusão espinhal entre as duas vértebras. Depois que o enxerto ósseo é colocado ou a gaiola é inserida, seu médico usará parafusos, placas e hastes de metal para aumentar a taxa de fusão e estabilizar ainda mais a coluna. Fontes de enxerto ósseo. Material de enxerto ósseo é usado para preencher o espaço deixado após um disco ser removido. Também é colocado ao longo dos lados das vértebras para auxiliar a fusão. Um enxerto ósseo é usado principalmente para estimular a cicatrização óssea. Aumenta a produção óssea e ajuda as vértebras a se curarem juntas em um osso sólido. O enxerto ósseo virá de seu próprio osso (autoenxerto) ou de um doador (aloenxerto). Se um autoenxerto é usado, o osso é geralmente retirado da área do quadril. Colher um enxerto ósseo requer uma incisão adicional durante a cirurgia. Aumenta o tempo cirúrgico e pode causar aumento da dor após a operação. Seu médico falará com você sobre as vantagens e desvantagens de usar um autoenxerto contra um aloenxerto.

A maioria dos auto enxertos são colhidos da crista ilíaca do quadril.

Abordagem Anterior Uma abordagem "anterior" significa que o médico se aproximará do pescoço pela frente. Ele ou ela operará através de uma incisão de 1 a 2 polegadas ao longo do sulco do pescoço. A localização exata e o comprimento da sua incisão podem variar dependendo da sua condição específica. Discectomia cervical anterior e fusão

Durante este procedimento, o seu médico removerá o disco problemático e quaisquer esporões ósseos adicionais, se necessário, e então estabilizará a espinha através da fusão espinhal. Normalmente, uma placa com parafusos é adicionada à frente da coluna para maior estabilidade. Algumas vezes é colocado uma “gaiola” com ancoras ou parafusos para fixação sem placa. Seu médico vai escolher um material específico para seu caso.



Uma discectomia cervical anterior e fusão do lado (esquerda) e frontal (direita). Placas e parafusos são usados para fornecer estabilidade e aumentar a taxa de fusão. Corpectomia cervical anterior e fusão


Esse procedimento é semelhante à discectomia, exceto que, em vez de um disco, uma vértebra (osso) é removida. Como na discectomia, a coluna é então estabilizada através da fusão espinhal. Em alguns casos, tanto o disco quanto o osso podem estar pressionando a medula espinhal. Nesta situação, o seu médico pode realizar uma combinação de discectomia e corpectomia.



Abordagem Posterior


Uma abordagem "posterior" significa que o médico se aproximará do pescoço pelas costas. Ele fará uma incisão ao longo da linha mediana da nuca. Abordagens posteriores para descompressão incluem laminectomia e laminoplastia. Esses procedimentos também são freqüentemente acompanhados de fusão espinhal.

Laminectomia

Neste procedimento, o médico remove o arco ósseo que forma a parte de trás do canal vertebral (lâmina), juntamente com quaisquer esporões ósseos e ligamentos que comprimem a medula espinhal. A laminectomia alivia a pressão na medula espinhal, fornecendo espaço extra para que ela se desloque para trás.

Enquanto laminectomia garante descompressão completa da medula espinhal, o procedimento torna os ossos menos estáveis. Por esse motivo, os pacientes submetidos a laminectomia freqüentemente necessitam de fusão espinhal com enxerto ósseo e, possivelmente, parafusos e bastonetes.



(esquerda) Para acessar a coluna vertebral na laminectomia, os músculos são puxados para trás para expor o osso. (Direita) Após a laminectomia, o material de enxerto ósseo e os parafusos são colocados ao longo dos lados das vértebras para ajudar na cicatrização.

A laminectomia posterior é frequentemente recomendada para pessoas que têm canais espinhais muito pequenos, tecidos moles aumentados ou inchados na parte posterior da coluna ou problemas em mais de quatro segmentos da coluna (níveis). Em um paciente com uma coluna cifótica (curvada para a frente), a medula espinhal não flutuará ou se moverá para trás - assim, o médico frequentemente usará uma abordagem combinada posterior e anterior para garantir o melhor resultado.

Uma laminectomia posterior e fusão da frente (esquerda) e lateral (direita).



Laminoplastia


Nesta alternativa à laminectomia, em vez de remover o osso, a lâmina é desbastada de um lado e depois cortada do outro lado para criar uma "dobradiça" - muito parecida com uma porta. Usando a dobradiça para abrir esta área óssea expande o espaço disponível para a medula espinhal. Também permite que o médico direcione os segmentos da coluna adjacentes, ou níveis, que podem ser levemente comprimidos.

A laminoplastia preserva de 30 a 50% do movimento nos níveis envolvidos da coluna. Esta é uma porcentagem maior do que a laminectomia ou a cirurgia anterior. Uma vez que a dor no pescoço está frequentemente relacionada ao movimento - e algum movimento ainda permanece após o procedimento - a laminoplastia não é geralmente usada para tratar pacientes com dor no pescoço.

Enquanto a laminoplastia aumenta o espaço disponível, o procedimento não garante que o canal vertebral esteja completamente aberto para a medula espinhal. Outra desvantagem é que, em alguns casos, a lâmina que é articulada pode fechar inadvertidamente.


(Esquerda) Estaressonância magnética mostra a compressão da medula espinhal anterior e posterior (setas). (Direita) Uma ressonância magnética do mesmo paciente após laminoplastia mostra aumento do espaço no canal vertebral. Reproduzido de Cornett CA, Braly BA, Kang J, Donaldson, WF: laminectomia e fusão e laminoplastia: indicações e técnicas. Jornal Online de ConhecimentoOrtopédico 2012; 10 (1). Acessadoemjulho de 2015.

Abordagem Combinada

Alguns pacientes necessitarão de abordagens anteriores e posteriores combinadas para garantir o melhor resultado. Isso inclui pacientes que têm: • Cifose fixa ou grave (curvatura anormal da coluna cervical) • Osteoporose grave que enfraqueceu o osso • Múltiplos níveis de envolvimento que requerem estabilização suplementar

Complicações


Como em qualquer cirurgia, há riscos associados à cirurgia da coluna cervical. Possíveis complicações podem estar relacionadas com a abordagem utilizada, o enxerto ósseo, a cicatrização ou alterações a longo prazo. Em geral, pacientes idosos apresentam maiores taxas de complicações decorrentes da cirurgia. O mesmo acontece com os pacientes com excesso de peso, fumantes e pacientes com diabetes ou múltiplos problemas médicos.

Antes de sua cirurgia, seu médico discutirá cada um dos riscos com você e tomará medidas específicas para ajudar a evitar possíveis complicações.


Riscos Gerais Os riscos e complicações potenciais para qualquer cirurgia da coluna cervical incluem: • Infecção • Sangramento • Lesão do nervo • Lesão da medula espinal • Reação à anestesia • A necessidade de cirurgia adicional no futuro • Não aliviar os sintomas • Rasgo do saco que cobre os nervos (ruptura dural) • Problemas médicos com risco de vida, como ataque cardíaco, complicações pulmonares ou acidente vascular cerebral

Riscos da Cirurgia Anterior da Coluna Cervical Os riscos e complicações potenciais da cirurgia da coluna cervical anterior incluem: • Dor ou dificuldade em engolir • Mudanças de voz • Dificuldade ao respirar • Lesão no esôfago • Degeneração dos níveis de disco acima ou abaixo do nível da cirurgia Riscos adicionais e complicações da discectomia cervical anterior e da fusão espinhal incluem: • Placas e parafusos soltos, quebrados ou soltos • Complicações relacionadas ao enxerto ósseo, incluindo dor no quadril (se um autoenxerto for usado), desalojamento, fratura ou • Não união da fusão espinhal Riscos posteriores da cirurgia da coluna cervical Os potenciais riscos e complicações da cirurgia da coluna cervical posterior incluem: • Degeneração dos níveis do disco acima ou abaixo do nível da cirurgia • Lesão na artéria vertebral • Estique os nervos da medula espinhal à deriva para trás • Colapso da ferida

Recuperação Após a cirurgia, você normalmente fica no hospital por 1 ou 2 dias. Isso irá variar, no entanto, dependendo do tipo de cirurgia que você teve e quantos níveis de disco foram envolvidos. A maioria dos pacientes consegue andar e comer no primeiro dia após a cirurgia. Dependendo do procedimento que você teve, um dreno pode ser colocado em sua coluna para coletar qualquer líquido ou sangue que possa permanecer após a cirurgia. É normal ter dificuldade em engolir alimentos sólidos por algumas semanas ou ter alguma rouquidão após a cirurgia da coluna cervical anterior. Por esse motivo, seu médico pode prescrever antiácidos ou recomendar que sua dieta inclua alimentos mais macios - como sopa ou milkshakes - no período pós-operatório imediato.

Você pode precisar usar um colarinho macio ou rígido no início. Quanto tempo você deve usá-lo dependerá do tipo de cirurgia que você teve. Instruções de recuperação pós cirurgia Quando tiver alta, seu médico lhe dará instruções específicas para seguir em casa. Estas instruções irão variar dependendo do tipo de procedimento que você teve. As instruções de descarga após a cirurgia podem incluir: • O tempo gasto andando ou sentado em uma cadeira é ilimitado. • Contacte o seu médico se vir sinais de infecção. Sinais de infecção incluem:           o Febre persistente (maior que 37 graus)           o Calafrios           o Vermelhidão aumentada, sensibilidade ou inchaço da ferida           o Drenagem da sua ferida           o Aumento da dor com atividade e descanso Seus grampos ou suturas podem ser removidos na consulta de acompanhamento após cerca de duas semanas após a cirurgia. • Não tome medicação anti-inflamatória durante seis semanas após a cirurgia. • Não levante nada maior que 5-7 quilos. • Não dirija um carro até ser liberado pelo seu médico.

Após a fusão da coluna vertebral, pode levar de 6 a 12 meses para o osso se tornar sólido. Por este motivo, o seu médico pode dar-lhe restrições adicionais a seguir. Por exemplo, logo após a cirurgia, seu médico pode recomendar apenas atividades leves, como caminhar. Ao recuperar sua força, você poderá aumentar lentamente seu nível de atividade.

Novos sintomas

Dependendo da extensão de sua cirurgia e do número de níveis de coluna vertebral fundidos, você poderá notar alguma rigidez de nuca ou perda de movimento após o procedimento. Além disso, quando os nervos começam a despertar após a cirurgia, você pode experimentar diferentes sintomas ou sentimentos nervosos do que antes. Isso é normal e, muitas vezes, continuará a melhorar por um a dois anos após a cirurgia.

Se os seus sintomas nervosos e dor piorarem progressivamente, ou se você tiver algum problema com infecção ou cicatrização de feridas, entre em contato com seu médico.

Fisioterapia

• Normalmente, de 4 a 6 semanas, você pode gradualmente começar a fazer exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento. Seu médico pode prescrever fisioterapia durante o período de recuperação para ajudá-lo a recuperar a função completa.

• Volte ao trabalho

• A maioria das pessoas consegue retornar a um trabalho de mesa dentro de alguns dias a algumas semanas após a cirurgia. Eles podem retornar a atividades completas por 3 a 4 meses, dependendo do procedimento. Para algumas pessoas, a cura pode levar mais tempo.

Resultados

Independentemente da abordagem utilizada, o resultado desejado da cirurgia é estabilizar a coluna e evitar que os problemas neurológicos se agravem. Um objetivo secundário é potencialmente melhorar a dor no pescoço, bem como os sintomas motores, sensoriais e outros sintomas neurológicos que podem estar presentes. O objetivo da cirurgia não é necessariamente restaurar a função normal.


Os resultados irão variar de paciente para paciente. Normalmente, com relação aos sintomas pré-cirúrgicos, um terço dos pacientes melhora, um terço permanece o mesmo e um terço continua piorando com o tempo. Na maioria dos casos, os sintomas que um paciente experimenta antes da cirurgia serão semelhantes aos que ele terá após a intervenção cirúrgica. Seu médico discutirá isso com você e fornecerá informações sobre a probabilidade de melhoria em sua situação específica.

Fonte: www.myelopathy.org

3 visualizações